附件2

中山市强制性清洁生产企业信息公开表（参考）

企业名称	XXX公司（盖章）	法人代表
企业所在地址
污染物排放情况
废水污染物名称

[1]	污染物许可排放浓度[2]

（mg/L或其他）	总量指标许可排放量[3]

（吨/年）
COD	XX	XX
氨氮	XX	XX
...	...	...
...	...	...
...	...	...
废水排放方式	□直接排放 □间接排放、转移处理 □不外排
废气污染物名称

[1]	排放浓度[2]

（mg/L或其他）	排放总量[3]

（吨/年）
二氧化硫	XX	XX
氮氧化物	XX	XX
...	...	...
...	...	...
...	...	...
废气排放方式	□有组织排放 □无组织排放
纳入强制性清洁生产审核原因

例：

一、选择以下其中一项或同时两项进行背景说明（必选）：

１.污染物排放超过规定的排放标准，或者超过重点污染物排放总量控制指标：简述超标或超量原因。

２.使用有毒有害原料进行生产或者在生产中排放有毒有害物质：简述有毒有害原料使用及排放情况。

二、开展清洁生产审核计划（备选）

有毒有害原料使用情况
简述有毒有害原料使用情况，包括但不限于各类有毒有害原料名称、使用数量、用途、其他需要特别说明等信息。

有毒有害物质排放情况
简述有毒有害原料使用情况，包括但不限于各类有毒有害物质名称、排放数量、排放去向、排放浓度、其他需要特别说明等信息。

危险废物产生和处置情况
简述危险废物产生和处置情况，包括但不限于各类危险废物名称和分类、产生数量、处理或外置方式、接收危险废物单位名称，转移数量、其他需要特别说明等信息。

依法落实环境风险防控措施情况
是否编制《突发环境事件应急预案》

□是 □否
备注：其他需要说明的情况（选填）。

注：

企业根据《清洁生产审核办法》第十一条（一）、（三）的要求，对应本单位被纳入强制性清洁生产审核的原因填写相关信息。

[1]根据本行业特征污染物因子，选填3-5项主要污染特因子。填写3填写，废水、废气特征污染物各填写3-5种。

[2]排放浓度：根据《全国统一编码排污许可证》执行的排放标准填写相应污染物因子的标准限值，国家或地方排放标准如有变更，按最新执行。

[3]排放总量：根据《全国统一编码排污许可证》的许可排放量填写。