附件3

中山市小微企业危险废物集中收集转运试点申请表

一、基本信息
单位名称
注册地址
法定代表人
所属镇街
联系人
联系电话
总面积（平方米）
总收集规模（吨/年）
试点类别	□园区试点 □综合试点 □维修行试点
项目简介
平面布置图
申请材料清单	1.

2.

3.
二、危险废物收集种类及数量
序号	废物类别	行业来源	废物代码	危险废物	危险特性	拟贮存量（吨/年）
1
2
3
4
5
6
7
8
9

申请单位（盖章）：

日期： 年 月 日

参照《国家危险废物名录》（2021 年版）