附表1

饮用水水源保护相关项目支出申请表样式

项目名称
建设期	______年至______年
项目类型	(饮用水水源保护区相关河道整治工程；

(饮用水水源保护区相关自然生态修复工程

(其他有利于保障水源水质的工程：______________
资金使用主体
资金申请人
申请时间	___年___月___日
投资	总投资情况	规模：______万元

计划自专项资金列支：______万元

其他：______万元，资金来源：___________
本年度投资情况	规模：______万元

计划自专项资金列支：______万元

其他：______万元，资金来源：___________
项目简述	项目建设规模与内容

项目实施全过程对水源保护影响

受益人数、受益面积和收益程度说明

其他情况说明

镇街政府（街道办事处）意见

日期： 年 月 日
项目相关材料作为附件提供，清单如右表格所示	项目相关材料包括但不限于：

1.项目立项依据相关证明材料；

2.项目与饮用水水源保护相关性证明材料。

（注：如同一项目再次申请的，无须重复提供上述材料）
注：资金申请人应在此申请表“资金申请人”处加盖公章；本表为基本格式，镇街使用时可在本表基础上增添内容。