附表2

饮用水水源保护区内土地/地上附着物直接补偿申请表样式

所属地区（村、镇）
申请人
申请年度
联系人
联系电话
申请补偿面积（申请土地补偿填写此行）	总面积：

______亩	其中：

水库型一级保护区内面积：______亩；

水库型二级保护区内面积：______亩；

河流（河涌）型一级保护区内面积：______亩；

河流（河涌）型二级保护区内面积：______亩；

申请补偿地上附着物基本情况（申请地上附着物补偿填写此行）	类型：

建筑物：____

构筑物：_____

其他：_____

是否合法： 是 否	其中：

水库型一级保护区内面积：______亩；

水库型二级保护区内面积：______亩；

河流（河涌）型一级保护区内面积：______亩；

河流（河涌）型二级保护区内面积：______亩；

申请补偿资金	申请补偿标准：__________________________________

申请补偿面积：__________________________________

补偿资金：__________________________________
参考依据：__________________________________
补偿范围	图纸附后
申请人上一年度是否存在违反饮用水水源保护区管理规定的行为： □ 是 □ 否
核定补偿金额	_________元（金额大写：_________元）

核定情况说明：__________________________________
______（申请人）承诺本表所填内容均属实，并对上述内容负责。

______（申请人）承诺履行水源保护责任，若违反饮用水水源保护区管理相关规定，则缴回所获补偿金。

申请人（签字）：

日期： 年 月 日
所在居（村）委会意见：

（意见参考：经核实，本次申请补偿之地上附着物非违法存在，同意申请。）

日期： 年 月 日	镇街生态环境部门意见：

（意见参考：经核实，本次申请补偿之地上附着物非违法存在，同意申请。）

日期： 年 月 日
镇街政府（街道办事处）意见：

日期： 年 月 日

日期： 年 月 日
注：1.地上附着物直接补偿标准参考但原则上不超过周围同类租金的80%；2.与本申请表同时提交申请生态补偿土地相关地块范围、面积证明材料；3.镇街生态环境部门视情况征询自然资源分局（火炬开发区自然资源局）、镇街农业农村、水务等相关部门后，出具审核意见。